Le tamoxifène et l'enclomifène sont des modulateurs des récepteurs aux œstrogènes qui, chez l'homme, peuvent augmenter le taux de testostérone. Mais en pratique, on les envisage pour des personnes et des objectifs différents. La rédaction a rassemblé les scénarios cliniques dans lesquels un médecin peut pencher pour l'un des produits, et les situations où les deux sont une mauvaise idée.
Les questions à se poser avant de choisir
Le choix entre les deux SERM ne commence pas par la comparaison de leur « puissance », mais par l'objectif. De quoi le patient a-t-il précisément besoin : traiter une tumeur, réduire une gynécomastie douloureuse, augmenter la testostérone, préserver la spermatogenèse ? Pour chacune de ces tâches, la base de preuves du tamoxifène et de l'enclomifène diffère.
La deuxième question est le diagnostic. Une augmentation de la LH et de la testostérone par un SERM n'est possible que si la fonction de l'hypophyse et des testicules est préservée. Si les gonadotrophines sont déjà élevées, c'est-à-dire que le problème vient des testicules eux-mêmes, aucun modulateur n'aidera. Avant toute décision, le médecin évalue donc la LH, la FSH, la testostérone, l'œstradiol et la prolactine.
La troisième — les affections associées et les médicaments. Des antécédents de thrombose, une maladie du foie, la prise d'antidépresseurs qui inhibent l'enzyme CYP2D6, des troubles de la vue influencent fortement le choix ou rendent les SERM globalement indésirables.
La quatrième — la disponibilité et le statut réglementaire. Le tamoxifène est un médicament homologué doté d'une notice officielle, tandis que l'enclomifène n'est pas enregistré dans la plupart des pays, notamment dans l'UE. Cela signifie l'absence de produit pharmaceutique contrôlé et de recommandations officielles quant à son usage.
- Quel est l'objectif clinique du traitement ?
- L'hypogonadisme est-il primaire ou secondaire ?
- La fertilité est-elle importante dans un avenir proche ?
- Existe-t-il des facteurs de risque de thrombose et des interactions médicamenteuses ?
- La personne est-elle soumise aux règles antidopage ?
Pour qui le tamoxifène est indiqué
Les principales indications officielles du tamoxifène relèvent de l'oncologie : le traitement du cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs chez la femme et chez l'homme, et la réduction du risque de cancer du sein chez les femmes à haut risque. Dans ces situations, le tamoxifène est prescrit par des oncologues, et la durée du traitement se compte en années. L'efficacité du traitement adjuvant est confirmée par la méta-analyse de l'EBCTCG (2011).
Dans la pratique masculine, le tamoxifène est utilisé hors indications approuvées pour traiter une gynécomastie douloureuse ou récente. Le produit est le plus efficace à la phase précoce, « proliférative », lorsque le tissu n'a pas encore eu le temps d'être remplacé par du tissu fibreux. Une gynécomastie ancienne est difficile à réduire par des médicaments, et l'on discute alors d'un traitement chirurgical.
Une autre situation bien décrite est la prévention de la gynécomastie et des douleurs mammaires chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate recevant une monothérapie antiandrogénique. Ici, le tamoxifène fait partie de l'accompagnement oncologique.
Le tamoxifène a aussi été historiquement utilisé dans l'infertilité masculine idiopathique, mais les résultats des études sont hétérogènes, et les recommandations urologiques actuelles considèrent un tel traitement comme empirique, à la preuve limitée.
Pour qui l'on envisage l'enclomifène
L'enclomifène a été développé pour un seul groupe — les hommes atteints d'hypogonadisme secondaire fonctionnel qui souhaitent augmenter leur testostérone sans perdre leur fertilité. Le participant type des études est un homme en surpoids, à testostérone basse et à gonadotrophines basses ou normales (Kim et al., 2016).
Par rapport au tamoxifène, l'enclomifène a une demi-vie courte et, autant que l'on sache, n'accumule pas d'isomère œstrogénique, comme le fait le clomifène classique. Pour le médecin, cela signifie une réponse plus rapide à un changement de traitement et une disparition plus rapide des effets indésirables après l'arrêt.
En même temps, il importe d'évaluer honnêtement les limites des preuves. Les études sur l'enclomifène ont duré de quelques semaines à quelques mois, comptaient des centaines et non des milliers de participants, et évaluaient surtout des paramètres de laboratoire. Il n'existe pas de données sur l'effet à long terme sur les événements cardiovasculaires, les os ou la qualité de vie.
En raison de l'absence d'enregistrement dans l'UE (l'EMA a refusé en 2018 l'enregistrement du médicament Encyzix), les médecins d'Europe et d'Ukraine, lorsqu'un SERM est nécessaire chez l'homme, utilisent plus souvent le clomifène hors indications approuvées. La revue systématique de Huijben et de ses coauteurs (2022) confirme que le clomifène augmente la testostérone, mais que la qualité des preuves concernant les symptômes est limitée.
Groupes particuliers et contre-indications
Pour les personnes ayant des antécédents de thrombose veineuse profonde, d'embolie pulmonaire ou d'AVC, les SERM en tant que classe sont indésirables. De grandes études sur le tamoxifène chez la femme ont clairement montré une augmentation du risque thromboembolique (Fisher et al., 1998), et rien ne permet de penser que ce risque soit absent chez l'homme.
Pour le tamoxifène, les interactions médicamenteuses importent particulièrement : certains antidépresseurs (notamment la paroxétine et la fluoxétine) inhibent le CYP2D6 et réduisent la formation de l'endoxifène actif. Pour les patients en oncologie, cela est cliniquement significatif, de sorte que le médecin peut changer d'antidépresseur.
Chez les femmes en âge de procréer, en dehors des indications oncologiques, le tamoxifène n'est pas prescrit, et pendant la grossesse il est contre-indiqué. L'enclomifène n'est pas utilisé chez la femme. Chez les adolescents, tout SERM n'est prescrit que pour des indications pédiatriques particulières.
| Situation | Tamoxifène | Enclomifène |
|---|---|---|
| Cancer du sein (RE+) | Indication homologuée | Non utilisé |
| Gynécomastie récente et douloureuse | Envisagé hors notice | Pas de données |
| Hypogonadisme secondaire, désir de préserver la fertilité | Possible, données limitées | Étudié précisément pour cela |
| Antécédents de thrombose | Indésirable | Indésirable |
| Prise d'inhibiteurs du CYP2D6 | L'efficacité diminue | Portée inconnue |
| Sport professionnel | Interdit (S4) | Interdit (S4) |
Pour les sportifs, il n'y a pas de choix : les deux produits relèvent de la section S4 de la Liste des interdictions de l'AMA et sont interdits en permanence. Leur usage n'est possible qu'en présence d'une autorisation d'usage à des fins thérapeutiques, par exemple en cas de diagnostic oncologique.
Suivi pendant le traitement
Tout traitement par SERM chez l'homme suppose un suivi de l'efficacité et de la sécurité. Le médecin réévalue la testostérone totale, la LH, l'œstradiol, ainsi que l'hématocrite, car une élévation de la testostérone peut stimuler la formation d'érythrocytes.
Si l'objectif est la fertilité, on surveille le spermogramme. Les modifications de la spermatogenèse se manifestent lentement, de sorte que l'évaluation du résultat n'est possible qu'après quelques mois, ce qui s'explique par la durée du cycle de formation des spermatozoïdes.
Tout trouble de la vue — vision floue, scintillements, éclairs de lumière — est un motif pour cesser immédiatement la prise et consulter un médecin. De même, alertent une douleur et un gonflement de la jambe, un essoufflement, une douleur thoracique : ce sont de possibles signes de thrombose, qui nécessitent des soins urgents.
Un usage prolongé du tamoxifène chez la femme suppose une surveillance gynécologique en raison du risque de modifications de l'endomètre, et chez l'homme en traitement prolongé, une évaluation des lipides et de la fonction hépatique selon la décision du médecin.
Conclusions de la rédaction
Le tamoxifène est un médicament aux indications oncologiques et à la base de preuves solide, que l'on envisage le plus souvent chez l'homme pour traiter une gynécomastie récente et dans le cadre de l'accompagnement oncologique. L'enclomifène est un moyen spécialisé de stimulation de la testostérone propre dans l'hypogonadisme secondaire, mais aux données limitées et sans enregistrement dans l'UE.
Pour les deux, les limites clés sont identiques : inefficacité dans l'hypogonadisme primaire, risque thromboembolique propre à la classe des SERM et interdiction dans le sport.
Un choix correct n'est possible qu'après un bilan, et l'usage autonome de l'un ou l'autre de ces produits sans diagnostic ni contrôle de laboratoire constitue, de l'avis de la rédaction, un risque injustifié.
Nous vous conseillons de lire nos contenus sur les différences de mécanisme entre le tamoxifène et l'enclomifène, sur la comparaison du raloxifène et du clomifène, et sur la gynécomastie chez l'homme.
Références bibliographiques
- Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen: patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2011;378(9793):771–784.
- Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst. 1998;90(18):1371–1388.
- Kim ED, McCullough A, Kaminetsky J. Oral enclomiphene citrate raises testosterone and preserves sperm counts in obese hypogonadal men, unlike topical testosterone: restoration instead of replacement. BJU Int. 2016;117(4):677–685.
- Huijben M, Lock MTWT, de Kemp VF, et al. Clomiphene citrate for men with hypogonadism: a systematic review and meta-analysis. Andrology. 2022;10(3):451–469.
- Braunstein GD. Gynecomastia. N Engl J Med. 2007;357(12):1229–1237.
- Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715–1744.
- European Medicines Agency. Refusal of the marketing authorisation for Encyzix (enclomiphene). London: EMA; 2018.
- World Anti-Doping Agency. Prohibited List. Montreal: WADA (чинна редакція).
Andriy Melnyk
Coach de sports de force, auteur de programmes pour débutants et niveau intermédiaire. Écrit sur la planification des entraînements.
